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Le Covid, la notion de pertinence et la légitimité de la T2A

La crise du Covid a révélé l’autre visage de la notion de pertinence, pour le meilleur.

Depuis plusieurs années, la notion de « pertinence des soins » constitue la colonne vertébrale des politiques d’efficience à l’hôpital public. Le « juste soin » serait celui prodigué au patient référencé (enjeux d’identité-vigilance), au bon moment (enjeux de prévention et de prise en charge précoce), avec des moyens adaptés (en termes de compétences des professionnels, d’organisation), et au juste au coût.

Cette notion de juste coût a été le véhicule des politiques d’optimisation des organisations à l’hôpital public et, plus généralement, dans le monde de la santé, avec un maître-mot : réduire l’hospitalo-centrisme du système de santé français, conduisant à la suppression de capacités conventionnelles à l’hôpital.

Cette notion de pertinence des soins, qui permet de conjuguer des logiques de qualité et d’efficience, ne semble pas devoir être remise en cause, au contraire. La crise du Covid en a révélé l’ambivalence, pour le meilleur : nous avons besoin à la fois de lits d’hospitalisation pour accueillir les patients, notamment en soins critiques, et d’organisations hospitalières capables de monter en charge et de déployer des moyens en fonction de l’amplitude des besoins.

Ce qui revient à reconnaître que la logique de « pertinence des soins » n’est pas qu’un vecteur de régulation budgétaire négative, mais peut également devenir un argument pour justifier les indispensables investissements dans notre système de santé, en particulier à l’hôpital public.

Plus encore, la logique de pertinence donne son sens à la réorganisation de l’hôpital public, devenue une évidente nécessité au regard de la crise sanitaire. Elle nous encourage à concevoir des organisations plus souples, plus vivantes, dites « en accordéon », en mesure de s’adapter avec souplesse aux nécessités du moment, tant lors des situations de crise qu’en temps normal. 

Ce besoin préexistait en effet à la crise du Covid. Les hôpitaux, certains plus que d’autres, ont une activité cyclique, notamment en période hivernale ou de grandes chaleurs, ou encore durant les pics de saison touristique dans certaines régions.

La clé du succès, c’est la rapidité d’adaptation et la réversibilité des dispositifs. L’hôpital a su se mobiliser massivement durant la crise sanitaire actuelle et faire face, mais on ne peut nier que ce fut dans une certaine précipitation, en gérant bien souvent le manque de personnels, la rareté des compétences, la rareté des consommables et des équipements, voire une insuffisance des espaces physiques disponibles et, surtout, au prix d’un engagement exceptionnel des professionnels de santé.

Il convient de prévoir, d’organiser, de se mettre en capacité de réagir lorsque surviennent des chocs, quelle qu’en soit la nature : par la modularité des organisations spatiales, par la constitution de stocks de précaution, par le développement de la poly-compétence des professionnels, par l’efficacité de la gouvernance alliant concertation et rapidité de décision.

En particulier, il convient de se mettre en position de ne plus avoir à procéder à l’avenir à des déprogrammations massives imposées lors de la première vague, qui ont des conséquences non comptabilisées à ce jour mais certainement désastreuses en termes de santé publique.

La T2A accompagne le développement des établissements !

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Auteur : Driss BENNIS, Directeur de la Stratégie financière, CHU de Nîmes